Jan Veuger Internetdiensten

Met onderstaand formulier kunt u abonnementen voor QwikZite/Website/Email Pakketten aanvragen.
Na ontvangst van uw gegevens nemen wij contact met u op voor eventuele aanvullende gegevens. Tevens zullen wij u vragen uw aanvraag definitief te bevestigen.

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Gegevens aanvrager:

Organisatie- of persoonsnaam:
(wordt de officiele domeinnaamhouder)

Adres:
(geen postbus)

Postcode/plaatsnaam:

Correspondentieadres:
(indien afwijkend)

Postcode/plaatsnaam:

Contactpersoon:

Functie:

Telefoonnummer:

Email:
(huidig adres)

Gegevens pakket/abonnement:

Soort pakket:

QwikZite Pakket

QwikZite Light Pakket

QwikZite op subdomein

Website Pakket

Website Light Pakket

Email Pakket

Email Light Pakket

Abonnementsvorm:

Jaarabonnement

Kwartaalabonnement

Gegevens domein:

Pakket-installatie onder:

Bestaande domeinnaam:

Nieuw com/net/org/info/biz/eu-domein:

Nieuw nl-domein:

Indien u een nieuw nl-domein aanvraagt:
Is onder de boven vermelde organisatie- of persoonsnaam
reeds eerder een nl-domeinnaam geregistreerd?

nee

ja, een eerder geregistreerd domein is:

Indien u een nieuw nl-domein aanvraagt uit naam van een organisatie/bedrijf
en niet eerder een nl-domein bij ons heeft geregistreerd:

Rechtsvorm organisatie/bedrijf:

Registratienummer KvK:

Opmerkingen:

Hieronder kunt u aanvullende wensen vermelden, zoals informatie over eventuele eigen nameservers, gewenste subdomeinen, etc.

Heeft u alles ingevuld?
Wij adviseren u dit formulier te printen voor eigen gebruik.
Klik vervolgens op de button om uw aanvraag te versturen.

Jan Veuger Internetdiensten - P: Postbus 2599, 4800 CN Breda T: 06-244 33 608 F: 084-830 77 66 E: info@janveuger.com - W: www.janveuger.com

Developed with QwikZite (version 1.12)